Saúde, acidentes de trabalho e automóvel são os ramos em que se estima haver maior incidência de fraude nos seguros.
Os métodos usados para cometer fraude são diversos desde sobrevalorização dos danos, roubo organizado, casualidade fictícia, danos autoprovocados. Os prejuízos causados pelas fraudes afetam seguros, seguradoras e segurados e desperdiçam as reservas acumuladas para indenizar quem precisa.
“A fraude nos seguros é um problema expressivo e estima-se que ao nível Europeu represente 10% das despesas com sinistros, o que em 2013 ascendia a 80 mil milhões de Euros na União Europeia” refere Gastão Taveira, CEO da i2S citando a Insurance Europe, federação das associações de seguradoras europeias.
Em Portugal não há dados históricos fiáveis sobre a fraude, mas, como refere Gastão Taveira, “estima-se que haja mais incidência nos ramos automóvel, acidentes de trabalho e saúde.
Estes ramos são os que têm mais volume e onde existe uma cadeia de valor extensa, com vários intervenientes e transações que podem servir para encobrir a fraude”.
“A fraude é transversal a todos os ramos, desde os acidentes de trabalho e acidentes pessoais, passando pelos seguros de multirriscos, patrimoniais e automóvel” diz Luís Roset, chief insurance officer da Generali. Por sua vez, Alda Correia, da Unidade Especial de Investigação da Liberty Seguros, acrescenta o Vida risco em que existe uma tendência para, após a detecção de doença grave, se contratar um seguro de vida ocultando o facto, para depois acionar o seguro.
Já em ramos como o automóvel ou os acidentes pessoais há quem participe, de forma sistemática, sinistros que não ocorreram, falsificando, por exemplo, documentos. Isto para não falar no caso do seguro de viagem, ou a cobertura de riscos eléctricos nos seguros de habitação.
Fraude profissional ou oportunista
“Os métodos usados para cometer fraude são diversos desde sobrevalorização dos danos, roubo organizado, casualidade fictícia, danos autoprovocados, mesmo homicídio, e muitos outros” resume Gastão Taveira, CEO da i2S.
Acrescenta que “pode classificar-se em cinco fontes de risco para as seguradoras: fraude com sinistros, com terceiros (fornecedores, agentes), com o pagamento de prémios, com colaboradores e em propostas”.
“A fraude pode dividir-se em fraude profissional ou meramente oportunista, sendo que a fraude pode atingir toda a relação cliente e seguradora” diz Luís Rosset.
Podem começar na celebração do contrato com omissão ou falsas declarações que influenciam a análise do risco com a redução do prémio de seguro ou uma indemnização no futuro, até à fraude na regularização do sinistro para ser ressarcido indevidamente. Mas na conta final todas as fraudes causam prejuízos e desperdiçam “as reservas cuidadosamente acumuladas para indemnizar ou beneficiar aqueles que realmente precisam” refere Gastão Taveira.
“As fraudes mais pequenas e oportunistas, meramente de aproveitamento, acabam por ter um peso maior na atividade seguradora a médio e longo prazo, uma vez que ainda não há uma consciencialização social para a gravidade da ilegalidade da fraude” assegura Luís Roset.
Por sua vez Gastão Taveira refere que as fraudes de valores elevados provocam maior atenção das seguradoras e levam à sua investigação. “Por isso, provavelmente as fraudes frequentes, de menor valor, têm sido mais penalizadoras” conclui. Nestes casos existe uma colaboração entre seguradoras e forças policiais.
O digital e a fraude
“O digital é uma evolução que permite um melhor combate à fraude” refere Luís Roset, não estando diretamente ligada ao aumento da fraude. “Permite uma maior recolha de informação e formação de dados estatísticos para melhor avaliação caso a caso.
Ultimamente tem sido comum o recurso das seguradoras a métodos algoritmos de avaliação de risco num contrato ou participação de sinistro, pelo simples cruzamento da informação fornecida pelo segurado e de informação pública disponível, criando-se e fazendo constantes ‘updates’ de bases de dados que permitem determinar a probabilidade de fraude” conclui o CIO da Generali.
Gastão Taveira sublinha a rapidez e a comodidade do digital na interação com clientes, mas sublinha que podem ser aproveitadas para provocar alterações digitais, reproduzir documentação ou criar novas formas de conseguir cometer fraude, como por exemplo o roubo de identidade.
“Cria novos riscos nos meios digitais, que exigem um maior controlo interno e melhores ferramentas para as seguradoras conseguirem ser ‘digitais’ com segurança” alerta o gestor da i2S.
Gastão Taveira dá como exemplo as novas seguradoras que, com base na tecnologia e nos algoritmos, processam “sinistros em segundos, com capacidade de avaliar o risco de fraude do mesmo, sendo uma conjugação de um bom desenho de produto e um processo digital preparado para a fraude”.
Segundo Nuno Luís Sapateiro, associado sénior da PLMJ, a tecnologia pode ter um papel essencial na prevenção de fraudes com a padronização de indícios de fraude que possam espoletar um processo de investigação na seguradora logo que seja recebida a participação, a criação de bases de dados mais completas e que viabilizem uma troca mais eficiente de informações entre seguradoras e autoridades policiais e também o recurso a meios tecnológicos mais evoluídos e eficazes para detecção das causas dos sinistros.
Mas, como avisa Alda Correia, a tecnologia não é “a ‘cartola do mágico’ que nos irá resolver todos os casos e provar a fraude”.
Fonte: Jornal de Negócios – Portugal